某薬局の調剤ミスによる提訴事件は、医療の現場で働く人々、特に薬剤師にとって重要な教訓を与えています。

この事件を通じて、薬剤師がどのような責任を持っているのかを確認します。

 

調剤ミス事件の概要

まず、事件の概要を簡単に説明します。

2022年5月、東京都内の某薬局で1包化調剤中に分包機に残っていた糖尿病薬が混入し、74歳の女性は服薬を続けました。

本来必要としない薬であり、その結果彼女は低血糖性昏睡により入院し、最終的には死亡に至りました。

この事件は大きな問題となり、遺族がこの薬局を相手に訴訟を起こしています。

ここから、薬剤師が果たすべき重要な責務が見えてきます。

 

1. 処方内容の正確な確認

薬剤師は、患者さまに渡す薬が正しいものかどうかを厳密に確認する責任があります。

この事件では、薬剤師が糖尿病の薬を適切に確認しなかったため、誤った薬が患者さまに渡されました。

薬剤師がやるべきことは、次のような確認作業です。

名前の確認

1包化の場合、処方された薬が本当にその患者さまのものであるか、薬の刻印をしっかり確認します。

その際、必ず薬情の刻印と照らし合わせます。

薬の内容や用量の確認

薬の名前とその用量が、処方箋に書かれている内容と一致しているかどうかを確認します。

患者の病歴との照合

患者さまが服用している他の薬や、持病の有無と合わせて、その薬が安全であるかを確認します。

 

2. 誤調剤を防ぐための仕組み

この事件では、調剤時に誤った薬が混入するリスクが高い作業環境が一因として考えられます。

薬剤師は、こうした誤調剤を防ぐために、しっかりとした仕組みを整える必要があります。

具体的には、以下の方法があります。

チームでの確認

1人が調剤を行った際には、別の薬剤師がその内容を監査する「二重チェック」を行います。これにより、ミスをなくします。

自動機器の利用

誤った調剤を防ぐために、監査用コンピューターや機器を使って管理し、チェックを行うことがあります。

定期的な研修や勉強

新しい情報を把握することで、自身の知識を更新し、より安全な調剤ができるようになります。

 

3. 患者さまとのコミュニケーション

薬を受け取る患者さまに対して、不安や疑問を解消するために、わかりやすく説明をすることがとても重要です。

今回の事件では、患者さまとのコミュニケーションが不足していたことが誤解につながったと考えられます。

薬剤師が行うべきコミュニケーションのポイントは以下の通りです。

薬の説明

どのような薬か、どのように飲むのか、なぜそれが必要なのかを詳しく説明します。

副作用の説明

服用することで起こるかもしれない副作用についても、確実に説明し、理解していただきます。

質問を促す

何か不安があれば、気軽に質問できる雰囲気を作ります。

これにより、患者さまは自身の健康管理に積極的に関わることができます。

 

4. 倫理的責任の理解

薬剤師は、自らの行動が患者さまに与える影響を深く理解し、自身の倫理的責任を意識することが重要です。

薬剤師が守るべき倫理的責任には、次のようなものがあります。

患者の安全第一

すべての業務において、患者さまの健康や安全を最優先に考えることが求められます。

誠実に業務を行う

常に正直で誠実な態度で患者さまに接し、自己のミスを隠さずに説明できるようにします。

専門性を高める

専門家としての自覚を持ち、常にスキルや知識を向上させることが求められます。

 

5. 不測の事態への対処

薬剤師は、不測の事態が発生した場合の対応を学んでおく必要があります。

例えば、誤って薬を渡してしまった場合、直ぐ上長に報告します。

この事件でも、ミスが起きてから丁寧な対応がなされなかったことが問題視されています。

具体的な対処方法。

素早い対応

ミスが見つかった場合、すぐに患者さまに連絡し、適切な対応を学ぶことが必要です。

情報の記録

薬剤師は、ミスが発生した経緯を記録し、後で分析するための材料とすることで、同じミスを繰り返さないようにします。

関係者への報告

必ず上司や関係部門に報告し、個人ではなくチームで問題を解決します。

これにより、より多くの視点からの対策が可能となります。

 

6. 業界全体の改善に向けて

最後に、この事件が示すように、薬剤師が一人一人改善努力をするだけでなく、業界全体での改善が求められます。

業界全体で情報を共有し、お互いに切磋琢磨し合うことが大切です。

具体的なアクション。

安全管理の共有

他の薬局と協力して、安全管理やミス防止のための情報を共有する会議などを開催すること。

業界のネットワーク強化

薬剤師同士や医師とのネットワークを強化し、情報の流れを円滑にすることで、全体の質を高めることが重要です。

社会的な意識の向上

患者さまや一般の人々に対して、薬剤師の役割やその重要性を広め、

理解を得ることで、より良い医療環境を構築することができます。

 

まとめ

某薬局の調剤ミス事件は、薬剤師の仕事における責任と重要性を改めて私たちに教えています。

薬剤師は、患者さまの安全を守るために以下のことを実践しなければなりません。

• 処方内容をしっかり確認する。
• 誤りを防ぐための仕組みや機器を整える。
• 患者さまとのコミュニケーションを強化する。
• 倫理的責任を理解し、常に誠実さを保つ。
• 不測の事態に対処する方法を学ぶ。
• 業界全体の改善に向けて協力する。

これらの責務を確実に果たすことで、薬剤師は患者さまに信頼される存在となり、安心して治療を受けられる環境を提供できるのです。

薬剤師の行動が、患者さまの健康や命を左右することを忘れず、日々の業務に取り組む必要があります。

 

参考資料

1. [薬局での調剤過誤事故 − 業界全体で再発防止策を] (https://pharmacydx.com/news/1370)

2. [ニュース「薬局が誤調剤した薬を服用後に74歳女性死亡] (https://www.corporate-legal.jp/news/5831)

3. [薬局で「糖尿病薬混入」の調剤ミス、74歳女性が半年後に …] (https://www.bengo4.com/c_7/n_17884/)

4. [数か月後に死亡 遺族が「薬局」と薬剤師らを提訴] (https://www.ben54.jp/news/1449)

5. [調剤ミスで患者死亡か、遺族が薬局を提訴 – 日経メディカル] (https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/202408/585550.html)

6. [薬局調剤ミス事件の真相と対策｜若者必見！薬の安全な …] (https://youthtrendlab.net/entry/sugi-pharmacy-medication-error-impact)

7. [薬局で「糖尿病薬混入」の調剤ミス、74歳女性が半年後に …] (https://news.yahoo.co.jp/articles/8633aa0ec4c599a5dc3e037f4af0ba93acb2980d)

8. [なぜ処方されてない薬が？「薬局の調剤ミスで女性死亡 …] (https://news.yahoo.co.jp/articles/cad3b3eba3f2cf7d5090349634b98c01061d882b)

9. [調剤ミスによる低血糖脳症で死亡 遺族が薬局に賠償求め …] (https://pharmabox.jp/article/45072)

10. [“女性死亡は調剤ミスが原因” 遺族が薬局に賠償求め提訴] (https://www3.nhk.or.jp/news/html/20240828/k10014562641000.html)